新生儿医院感染致死有家长称已签订保密协议( 五 ) 5月11日

　　此前医院感染事件多为医源性感染

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　　事实上，类似的新生儿医院感染事件早有先例。

　　2012年，原昆明医学院第一附属医院的陈南侠、班树萍等人便撰文指出，“新生儿重症监护室是抢救危重新生儿的首要阵地，同时也是引发新生儿感染的主要场所。”

　　该文分析，一方面，由于新生儿胎龄较小、体重较轻，机体免疫系统尚不完善，尤其是早产儿，免疫系统越差，越容易受到外界病菌入侵造成感染。另一方面，气管插管、呼吸机等入侵性操作，治疗新生儿感染时广谱抗生素的使用，以及医务人员的手、器械的医源性接触等，都可能导致新生儿的医院感染。

　　公开资料显示，此前发生的多起医院感染导致新生儿死亡事件，多由医院未建立有效的医院感染控制制度、医务人员操作流程不合理所致。

　　比如2008年9月5日至9月15日，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科先后有8名新生儿发生弥漫性血管内凝血死亡。依据原卫生部的事后通报，该医院未按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染检测制度。而且该院新生儿科建筑布局和工作流程不合理，在对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测后发现，细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。这两种菌能够导致肺炎等问题。

　　2009年3月17日-19日，天津市蓟县妇幼保健院发生6例重症新生儿中5名婴儿死亡事件。当年3月25日原卫生部专家组调查认定，事件原因为该院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷。调查发现，该院新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底；新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度不合格。

　　为此，2018年1月8日，原国家卫生计生委办公厅发布《危重新生儿救治中心感染预防与控制措施》，进一步规范了危重新生儿的感染预防问题。文件中列出了一系列操作规程，比如医护人员每接触一次患儿后需洗手方可接触下一名患儿；接触患儿皮肤、黏膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒；蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人一用，用后清洁消毒等。